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aktuellste Version der Spezifikation

Arztbrief Plus auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen

Urheber: HL7 Deutschland e.V.
Version: 3.10
Schlagworte: ISO Standard  // Informationsmodell  // XML-Schema  // eHealth

Beschreibung

Eine effektive Gesundheitsversorgung zum Wohle der Patienten erfordert einen umfassenden Austausch von Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren. Hierbei geht es nun nicht mehr nur um einen Datenaustausch innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen sowie über Sektorengrenzen hinweg. Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief von überragender Bedeutung. Mit dem Ziel eine generische Grundlage für alle Arten von Arztbriefen zu schaffen und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe zu ermöglichen, wurde der Arztbrief Plus definiert.

Dieser Leitfaden soll als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dienen und damit die Ablösung der papiergebundenen
Arztbriefe ermöglichen.
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen
Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung des elektronischen
Arztbriefs. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten
über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär:
„Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage
von HL7 CDA-Elementen.

Der Implementierungsleitfaden des Arztbriefs soll zum einen grundlegende Konzepte und zugrundeliegende Modelle erläutern, aus denen sich der Aufbau der Dokumente und ihrer Semantik ableitet. Des Weiteren sollen auch praktische Implementierungshilfen gegeben werden.

Mit dem „Arztbrief Plus“ wurde eine zum „Arztbrief 2014/2015“ vollständig kompatible Erweiterung veröffentlicht, die noch mehr Möglichkeiten bietet. Weiterhin basiert der Arztbrief auf der ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2

Mit dem „Arztbrief Plus“ wurde der "Arztbrief 2014/2015” nochmals leicht verbessert und um die so genannten CDA-Entries, also maschinenauswertbare Komponenten erweitert. Die Veränderungen in der Übersicht sind wie folgt:

· Ergänzung noch fehlender Sections wie z. B. Allgemeine Diagnosen, Heil- und Hilfsmittel

· Ergänzung um Templates für CDA-Entries: Diagnosen/Probleme, Prozeduren, Medikation, Laborbefunde, Heil- und Hilfsmittel.

Der „Arztbrief Plus“ basiert auch weiterhin auf der Nutzung von Templates wie in internationalem Kontext üblich und erhöht die Wiederverwendbarkeit der einzelnen Komponenten auch in anderen Zusammenhängen. Umgekehrt wird in dieser Spezifikation auch Gebrauch gemacht von bereits existierenden Komponenten, zum Beispiel dem Modul "Medikation" aus dem Patientenorientierten Medikationsplan.


Der Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen
und Integrationen im Umfeld des „Arztbriefs" betraut sind.
Diese Spezifikation definiert zusätzliche Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen für die CDA-Elemente
in „Arztbrief"-Dokumenten, die als „stationärer Entlassbrief" von Kliniken im Bereich deutscher Gesetzgebung
(SGB) an Niedergelassene (auch: REHA-Einrichtungen) oder als „(Fach-) Arztbrief" vom niedergelassenen (Fach-
) Arzt an niedergelassene Kollegen oder Krankenhäuser versendet werden sollen.
Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt. Die Spezifikation
von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist
nicht im Fokus dieses Dokuments.
Ein elektronischer Arztbrief wird vom Gesetzgeber nach §291a ff. SGB V im Rahmen der Einführung der elektronischen
Gesundheitskarte als freiwillige Anwendung betrachtet. Es ergeben sich mit Einführung einer nationalen
Telematikinfrastruktur verschiedene Vorgaben für einen solchen Arztbrief, die in diesem Implementierleitfaden
nicht umfänglich dokumentiert sein sollen. An den nötigen Stellen wird versucht, Hinweise auf relevante Implikationen
und Überschneidungen zu geben.

Dieser Leitfaden deckt eine Reihe von Themen nicht ab, die im folgenden erläutert werden.
▪ Dieser Leitfaden beschreibt den Arztbrief, genauer: einen ärztlichen Entlassbrief oder Besuchsbericht.
Der zugehörige LOINC Code ist 11490-0 Discharge summarization note [physician]. Damit sind sowohl
Arztbriefe nach stationärem Aufenthalt als auch ärztliche Berichte nach ambulantem Besuch etwa beim
beim Hausarzt abgedeckt.
▪ Andere Dokumententypen wie z. B. Überweisungen, Überleitungsdoumente, OP-Berichte usw. sind
hiermit zwar nicht beschrieben, können aber dem Prinzip nach gleich aufgebaut sein. Insbesondere die
hier verwendeten Komponenten (Templates) können einfach wiederverwendet werden. Codes für andere
Dokumententypen sind im IHE-Deutschland-Projekt "Value Sets für XDS" abgestimmt und beschrieben[
3].
▪ Digitale Signaturen und andere Sicherheitsaspekte wie Verschlüsselung etc. sind in dieser Spezifikation
nicht behandelt. Der geneigte Leser möge hierzu auch die Ausarbeitung zu XML-Signaturen für CDA
(Elektronische Signatur von Arztbriefen)[4] konsultieren.
▪ Diese Spezifikation definiert nicht den Transport von CDA-Dokumenten. Hilfreich ist in diesem Zusammenhang
das IHE-Cookbook[5].
▪ Diese Spezifikation erläutert nicht, wie XSL-Stylesheets zu verwenden sind.

Zusätzliche URLs

http://wiki.hl7.de/index.php?title=IG:Arztbrief_Plus